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최근 병원에 다녀온 후 진료비를 보고 놀라신 분들 많죠?
특히 중증 질환, 입원 치료, 반복 검사로 의료비가 많이 나갔을 경우
“이 돈을 다 내가 내야 하나?” 싶은 생각이 드셨을 겁니다.
하지만 이런 분들에게는 희소식이 있습니다.
바로 👉 **‘본인부담 상한제 환급 제도’**입니다.
✔️ 1년에 일정 금액 이상 의료비를 지출했다면
✔️ 기준 초과 금액은 국민건강보험공단이 돌려주는 제도
✔️ 신청하면 평균 수십~수백만 원 환급 가능
그런데, 이걸 모르거나 신청하지 않아 못 받는 분들이 너무 많습니다.
그래서 오늘은
✅ 본인부담 상한제란 무엇인지
✅ 환급 대상은 누구인지
✅ 2025년 기준 상한 금액은 얼마인지
✅ 신청 방법과 꿀팁은 무엇인지
한 번에 완전 정리해드릴게요.
본인부담 상한제란
건강보험 가입자가 1년 동안 본인이 부담한 의료비가
정부가 정한 상한액을 초과하면,
그 초과금액을 국민건강보험공단이 환급해주는 제도입니다.
즉, 병원비를 1천만 원 냈더라도
📌 내 소득 수준에 따라
📌 일정 금액(예: 300만 원)까지만 내고
📌 나머지는 건강보험공단이 환급해주는 겁니다.
| 1구간 (저소득층) | 120만 원 |
| 2구간 | 150만 원 |
| 3구간 | 190만 원 |
| 4구간 | 240만 원 |
| 5구간 | 300만 원 |
| 6구간 | 350만 원 |
| 7구간 | 430만 원 |
📌 기준은 **‘전년도 건강보험료 납부 금액’**으로 구간이 나뉘며
📌 초과금은 다음해 8월부터 순차 환급됩니다.
본인부담 상한제 환급 대상자는 다음과 같습니다.
| 대상자 | 국민건강보험 가입자 전원 (지역가입자, 직장가입자 포함) |
| 조건 | 1년간 동일 개인의 의료비 중 본인부담금 합계가 상한액 초과 시 |
| 본인부담금 항목 | 병원 진료비 중 본인부담금 (건강보험 적용분만 해당) |
| 제외 항목 | 비급여, 선택진료비, 상급병실료, 미용·성형 관련 치료 등 |
📌 상한제 적용 예시
▶ 확인 방법
| 국민건강보험공단 홈페이지 | 로그인 → 민원신청 → 본인부담 상한액 조회 |
| M건강보험 앱 | 로그인 → 나의 민원 → 본인부담 상한제 조회 |
| 전화 문의 | 1577-1000 (공단 고객센터) |
| 공단 지사 방문 | 신분증 지참 후 상담 가능 |
📌 상한 초과 여부는 매년 7~8월 공단에서 자체 산정 후 통보
본인부담상한제 환급금은
📌 ① 일부는 자동 환급
📌 ② 일부는 신청자 직접 청구 방식입니다.
① 자동환급 (1차 지급)
📌 단, 계좌 미등록자 또는 연락처 불명확자는 신청 필요
② 직접 신청 (2차 신청 대상자)
| 자동환급 대상이 아닌 경우 | 본인이 직접 신청해야 함 |
| 이전 계좌 오류로 반송된 경우 | 계좌 수정 후 재신청 |
| 상한제 통보 받았는데 지급이 없는 경우 | 공단 민원창구 통해 문의 및 신청 |
📌 환급 대상 통보를 받았는데도 못 받은 경우, 꼭 확인 필요!
놓치기 쉬운 꿀팁
✅ 1. 계좌 등록은 M건강보험 앱에서 가능
→ 빠르게 계좌 등록 후 환급금 놓치지 않기
✅ 2. 매년 여름, 환급 안내문 잘 챙기기
→ 우편으로 오며, 놓치면 미수령 환급금으로 누적
✅ 3. 미수령 환급금 3년 지나면 소멸
→ 환급금 찾기 서비스에서 꼭 조회
✅ 4. 자녀 의료비도 상한제에 포함 가능
→ 건강보험 피부양자 기준으로 가족도 포함됨
✅ 5. 진료내역 보관은 필수
→ 정산오류나 누락 시 이의신청 자료로 활용
⚠️ 유의사항
실제 사례
▶ 사례 ① 서울 강남구 A씨
▶ 사례 ② 경기 수원 B씨
✅ 결론 – 의료비 부담, 상한제를 통해 돌려받으세요!
요즘 의료비는 나도 모르게 훅 나가는 경우가 많습니다.
하지만 건강보험 본인부담 상한제 제도를 잘 활용하면,
돌려받을 수 있는 돈이 꽤 많습니다.
✔ 상한액은 매년 고지
✔ 초과된 금액은 신청만 하면 돌려받을 수 있음
✔ 자동 지급이 아니라 확인과 신청이 중요
2025년도에 진료비 지출이 많았다면
**반드시 내년도 여름(2026년 8~9월)**에 확인하고
건강보험공단 환급금 신청을 놓치지 마세요.
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